Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
Zahlungsempfänger
Ihr Name und Ihre Anschrift
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines/unseres Kontos mit nachstehenden Daten durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Name der Kreditinstitutes:
Konto-Nummer (nur Girokonten):
PER FAX AN: