Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften

Zahlungsempfänger
Ihr Name und Ihre Anschrift

Firmenname
 

Straße
 

Ort
 

Tel.:
 

Fax:
 


Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meines/unseres Kontos mit nachstehenden Daten durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Name des Kontinhabers:
 

Name der Kreditinstitutes:
 

Bankleitzahl:

Konto-Nummer (nur Girokonten):
 


 



Ort, Datum
Unterschrift


PER FAX AN: